Mówiąc o Zespole Richtera mówimy o transformacji przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL) w chłoniaka agresywnego.
Dr hab. n. med. Bartosz Puła, prof. IHiT
Hematolog z Oddziału Diagnostyki Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Oznacza to, że pacjent pierwotnie choruje na PBL, która często przez wiele lat nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji. W zależności od sytuacji klinicznej, do transformacji w chłoniaka agresywnego dochodzi u około 2-10 proc. pacjentów.
W odróżnieniu od chorych z PBL, zespół Richtera cechuje się on nagłym pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta z asymetrycznym i szybkim powiększaniem się węzłów chłonnych w jednej lub więcej lokalizacjach. Obserwujemy pogłębiającą się niedokrwistość oraz małopłytkowość. Występują również zmiany w parametrach biochemicznych, m.in. podwyższony poziom LDH wskazujący na zwiększoną aktywność procesu nowotworowego, czy też podwyższone stężenie wapnia. Na wystąpienie Zespołu Richtera narażona jest populacja chorych odpowiadająca chorym z PBL, jednak częściej zespół występuje u mężczyzn w starszym wieku, ciężko przeleczonych z powodu PBL.
Proces transformacji PBL w chłoniaka agresywnego nie jest do końca poznany. Wśród czynników rozwoju ryzyka możemy wyróżnić wielokrotne leczenie PBL, charakterystyczne zmiany cytogenetyczne u niektórych pacjentów jak np. trisomia chromosomu 12, niezmutowany status IGVH, delecja 17 lub mutacja genu TP53. Jednak nie są to zmiany stuprocentowo odpowiedzialne za powstanie Zespołu Richtera. Pacjent, u którego występuje jedna z powyższych mutacji nie musi zachorować na Zespół Richtera. Biorąc pod uwagę dotychczasowe badania ważne jest raczej nagromadzenie pewnych zmian genetycznych w komórkach nowotworowych.
U chorego w odniesieniu do rutynowych badań obrazowych, wykorzystywanych w monitorowaniu PBL (USG, CT), podejrzewając Zespół Richtera należy wykonać badanie PET-CT. Dzięki wykonaniu takiego badania jesteśmy w stanie zidentyfikować węzły chłonne o najwyższym metabolizmie i pobrać je drogą biopsji gruboigłowej lub chirurgicznej do badania histopatologicznego. Badanie jest decydujące w kontekście rozpoznania tej choroby.
Przebieg choroby jest bardzo agresywny, dlatego czad odgrywa tu bardzo ważną rolę. W badaniu retospektywnym Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek Dorosłych mediana całkowitego przeżycia chorych z zespołem Richtera wynosiła zaledwie 17,3 miesięca. Oczywiście chorzy, którzy są kwalifikowani do leczenia bardziej intensywnego otrzymują schemat R-CHOP (oparty na rytuksymabie, cyklofosfamidzie, doksorubicynie, winkrystynie i prednizonie), który pozwala na uzyskanie jedynie krótkotrwałych remisji z mediana całkowitego przeżycia poniżej 2 lat. Niestety to wciąż krótko. Z uwagi na wiek pacjentów i ich choroby współistniejące w momencie rozpoznania Zespołu Richtera aż około 30 proc. pacjentów kwalifikuje się do leczenia nieintensywnego lub paliatywnego, a mediana przeżycia wynosi tutaj tylko około 2-3 miesiące.
Standardem leczenia Zespołu Richtera jest immunochemioterapia, ale coraz częściej próbuje się łączyć immunochemioterapię z innymi lekami bądź z przeciwciałami monoklonalnymi blokującymi immunologiczne punkty kontrolne, czy też przeciwciałami bispecyficznymi lub drobnocząsteczkowymi lekami celowanymi. Coraz więcej badań klinicznych analizuje skuteczność leczenia pacjentów modyfikowanymi limfocytami T (CAR-T). Jedyną dotychczasową metodą trwałego wyleczenia zespołu Richtera jest allogeniczne przeszczepienie szpiku kostnego. Niestety bardzo nikły odsetek chorych z Zespołem Richtera kwalifikuje się do tej procedury z uwagi na wiek i choroby współistniejące.
W najbliższym, czasie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii będziemy prowadzić niekomercyjne badanie kliniczne poświęcone Zespołowi Richtera. Połączymy stosowany powszechnie schemat R-CHOP z palbocyklibem. Jest to odwracalny inhibitor kinaz zależnych od cyklin (CDK) 4 i 6 stosowanym powszechnie w leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego poprzez zahamowanie cyklu komórkowego. Skuteczność schematu R-CHOP charakteryzuje się około 10-20 proc. całkowitych remisji i medianą przeżycia sięgającą maksymalnie 17 miesięcy. Dzięki badanej kombinacji mamy nadzieję, zwiększenie odsetka całkowitych remisji i wydłużenia czasu przeżycia pacjentów. Istotnym elementem badania jest rozbudowana część badawcza, która być może również pozwoli na lepsze poznanie tej choroby i nowym punktów do stosowania leków celowanych.
