Prof. dr hab. n. med. Anna Liberek
COPERNICUS PL, Szpital św. Wojciecha w Gdańsku, Oddział Pediatryczny
5 października obchodzony jest Dzień Świadomości PFIC. Co wiemy o tej rzadkiej chorobie? Czym charakteryzuje się postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC) i jak często jest rozpoznawana?
W Polsce mamy obecnie zarejestrowanych kilkadziesiąt przypadków, natomiast jeśli badania genetyczne byłyby wykonywane powszechnie wśród chorych, u których przebieg kliniczny sugeruje PFIC, to jestem przekonana, że tych pacjentów byłoby znacznie więcej. PFIC to grupa rodzinnych cholestaz, składająca się z kilkunastu typów, które są szczegółowo diagnozowane za pomocą badań genetycznych. Poszczególne typy mają podobny przebieg, ale ich podłoże genetyczne jest różne. Najczęściej występujące typy PFIC to 1, 2 i 3.
Pierwsze objawy PFIC mogą wystąpić już we wczesnym dzieciństwie. Jakie symptomy powinny zaniepokoić rodziców?
W okresie początkowym przebieg tych schorzeń może być bezobjawowy. Dzieci są w dobrym stanie ogólnym, prawidłowo przybierają na wadze i zwykle pierwszym objawem PFIC jest żółtaczka. Jednak – jak powszechnie wiadomo – żółtaczka występuje u noworodków oraz najmłodszych niemowląt stosunkowo często, również u zdrowych dzieci (np. może być związana z karmieniem piersią), co utrudnia rozpoznanie żółtaczek patologicznych, w tym także PFIC. Objawem, który może być sygnałem alarmowym, jest świąd skóry. U noworodka czy niemowlęcia manifestuje się to zwykle nasilonym niepokojem. Kolejnym sygnałem mogącym sugerować PFIC są okresowo odbarwione stolce (u zdrowych dzieci powinny być żółte lub brązowe). W tych przypadkach bezwzględnie konieczna jest konsultacja lekarska w celu wykluczenia innych przyczyn odbarwionych stolców.
PFIC jest chorobą o podłożu genetycznym. Jak zatem wygląda proces diagnostyczny?
Jeżeli u noworodka przedłuża się żółtaczka (powyżej 2 tygodni) bądź pojawią się wyżej wspomniane objawy, takie jak niepokój czy odbarwione stolce, to lekarz rodzinny w POZ powinien bezwzględnie zlecić badania w celu określenia stężenia bilirubiny całkowitej oraz jej frakcji (bilirubina pośrednia i bezpośrednia) we krwi. Są wprawdzie dostępne narzędzia (bilirubinometr) do nieinwazyjnego przezskórnego pomiaru stężenia bilirubiny, jednak ten pomiar nie różnicuje jej frakcji. Następnie należy ocenić funkcję wątroby oraz aktywność GGT – enzymu, którego pomiar ma istotne znaczenie w różnicowaniu przyczyn cholestaz, czyli stanów, w których poziom bilirubiny bezpośredniej przekracza 1 mg/dl. W sytuacji stwierdzenia cholestazy, dziecko powinno być skierowane do ośrodka specjalistycznego zajmującego się schorzeniami wątroby. Kolejnym bardzo ważnym parametrem jest ocena stężenia kwasów żółciowych we krwi, których wartość w cholestazach jest wysoka. W trakcie dalszego poszukiwania przyczyny cholestazy – już w ośrodku specjalistycznym – przeprowadza się szeroką diagnostykę różnicową. W przypadku cholestaz, gdy aktywność GGT jest niska, można podejrzewać PFIC (m.in. typ 1 lub 2, natomiast w typie 3 aktywność GGT jest wysoka), dlatego wskazane jest wykonanie badania genetycznego, które może pozwolić na ostateczne ustalenie rozpoznania.
Dlaczego wczesne rozpoznanie PFIC jest tak ważne?
PFIC, czyli postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa, to grupa chorób – jak sama nazwa wskazuje – postępujących. Jeżeli szybko nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, to konsekwencją choroby jest postępujące uszkodzenie wątroby, włóknienie, marskość czy niewydolność tego narządu, co prowadzi do konieczności jej transplantacji. Oczywiście transplantacja jest wielkim dokonaniem medycyny, ratującym zdrowie i życie, ale pacjenci po przeszczepieniu przez całe życie otrzymują leki immunosupresyjne, są podatni na infekcje, dodatkowo w przypadku części pacjentów z PFIC typu 1 może dochodzić do stłuszczenia przeszczepu, zaś u chorych na PFIC typu 2 – do nawrotu choroby w przeszczepionym narządzie. Wczesne rozpoznanie choroby, w tym potwierdzenie w badaniu genetycznym, stwarza możliwość szybkiego włączenia nowoczesnego i skutecznego leczenia.
Jakie możliwości terapeutyczne mają polscy pacjenci chorujący na PFIC?
W okresie początkowym leczenie dzieci z PFIC polega na włączeniu preparatu kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, leków mających na celu zmniejszenie świądu skóry. Jeżeli ten etap leczenia okaże się nieskuteczny, do niedawna w kolejnym etapie stosowano metody operacyjne – takie jak m.in. częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci (pacjent był skazany na życie z przetoką i workiem stomijnym, co zasadniczo obniża jakość życia), zespolenie omijające krętniczo-kątnicze czy częściowe wewnętrzne odprowadzenie żółci. W przypadku braku pożądanego efektu wyżej wymienionych metod i postępu choroby, jedynym ratunkiem pozostawało przeszczepienie wątroby. Obecnie dla chorych z PFIC dostępne są leki, które zmniejszając wchłanianie kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym, redukują świąd skóry i – według doniesień z piśmiennictwa naukowego w obserwacji długofalowej – stwarzają możliwość wieloletniego przeżycia bez konieczności transplantacji wątroby. Są to selektywne inhibitory transportera kwasów żółciowych w jelicie krętym (ang. ileal bile acid transporter) – w skrócie IBAT. Takie leczenie jest obecnie dostępne dla polskich pacjentów. Może być zastosowane u dzieci powyżej 6. miesiąca życia, z masą ciała powyżej 5 kg, z potwierdzonym genetycznie PFIC typu 1 lub PFIC typu 2, u których dotychczasowe leczenie kwasem UDCA i/lub zastosowanie ww. metod operacyjnych okazało się nieskuteczne. Dla młodych pacjentów z PFIC jest to ogromna szansa na zminimalizowanie skutków choroby i uniknięcie okaleczających zabiegów chirurgicznych czy przeszczepienia wątroby.
Materiał powstał we współpracy z firmą Ipsen Poland sp. z o.o. | ALLSC-PL-000214
