Prof. dr hab. n. med. Przemysław Sikora
Klinika Nefrologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Rozpoznanie pierwotnej hiperoksalurii utrudniają jej niecharakterystyczne objawy, które są tożsame dla chociażby powszechnie występującej kamicy nerkowej. Tymczasem skuteczna diagnostyka znacząco poprawiłaby szansę na walkę z tą ultrarzadką chorobą.
Jakie wyróżniamy postacie pierwotnej hiperoksalurii i jak wygląda profil epidemiologiczny choroby?
Wyróżnia się jej trzy typy, ale zdecydowanie najczęściej, bo w ok. 80 proc. przypadków, występuje typ I. Takich pacjentów w ostatnich dziesięcioleciach rozpoznano w Polsce osiemnastu, z czego trzy to nowe przypadki chorych z Ukrainy. Ponadto znamy w Polsce pięć przypadków hiperoksalurii typu III oraz dwa typu II. Warto zauważyć, że liczby te mogą być niedoszacowane ze względu na możliwość nierozpoznanych przypadków. Sądzę, że może to dotyczyć kilkunastu-, kilkudziesięciu przypadków, w tym jak się wydaje głównie typu III, którego przebieg jest łagodniejszy.
Jak więc widać po przytoczonej statystyce, pierwotna hiperoksaluria to choroba ultrarzadka. W krajach Europy Zachodniej i USA typ I występuje z częstotliwością jednego przypadku na 1-3 miliony mieszkańców. Jak się wydaje, w Polsce występuje jeszcze rzadziej.
Z czego wynikają trudności w rozpoznaniu tej choroby – ignorowanie objawów przez chorego czy błędna diagnoza lekarza?
Wynika to przede wszystkim z niecharakterystycznego obrazu klinicznego choroby. Objawy początkowe są tożsame z kamicą układu moczowego, która jest dość powszechną chorobą człowieka uwarunkowaną wieloczynnikowo – począwszy od przyczyn dietetycznych, a na różnorodnych zaburzeniach metabolicznych skończywszy. Biorąc to pod uwagę zrozumiałe jest, że nie wszyscy pacjenci, zwłaszcza dorośli, poddawani są specjalistycznej diagnostyce metabolicznej, w tym w kierunku hiperoksalurii, czyli ocenie wydalania szczawianów z moczem.
Niewątpliwie jednak takie badanie należy wykonać u wszystkich dzieci z rozpoznaną kamicą moczową bądź nefrokalcynozą, natomiast u dorosłych – w wybranych przypadkach, obejmujących nawracającą, kamicę moczową bądź nefrokalcynozę. U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek pomocne jest oznaczenie poziomu szczawianów w osoczu krwi. Ostatecznym rozpoznaniem pierwotnej hiperoksalurii jest badanie genetyczne i określenie typu mutacji określonego genu.
Jakie są objawy i przyczyny hiperoksalurii?
Jak już wspomniałem, najczęściej pierwszymi objawami są te związane z kamicą moczową. Są one niecharakterystyczne, a czasami skąpowobjawowe, zwłaszcza u dzieci. Najczęściej jednak chory cierpi na bóle brzucha, nawracające kolki nerkowe, krwiomocz, a niekiedy wydala z moczem drobiny kamicze. Objawy te mogą wystąpić u pacjentów w różnym wieku, zarówno u niemowląt, dzieci starszych, jak i dopiero u dorosłych. Najczęściej jednak pojawiają się już w wieku dziecięcym, do 10. roku życia. Choroba występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn, aczkolwiek ze względu na bardzo małą liczbę chorych w populacji relacja ta może być zaburzona. Warto pamiętać, że pierwotna hiperoksaluria jest chorobą metaboliczną, a jej przyczyną jest nadprodukcja szczawianu w wątrobie, co skutkuje zwiększonym wydalaniem szczawianów z moczem (hiperoksalurią), a w konsekwencji uszkodzeniem nerek i utratą ich funkcji. Determinuje to sposób leczenia.
Czy hiperoksaluria może zwiększać ryzyko występowania innych schorzeń?
Pierwotna hiperoksaluria w początkowej fazie jest po prostu chorobą układu moczowego, począwszy od rozwoju kamicy moczowej czy nefrokalcynozy a na niewydolności nerek skończywszy. Dlatego pacjenci znajdują się w spektrum działań urologów oraz nefrologów. Później, kiedy niewydolność nerek jest zaawansowana, gromadzący się w organizmie szczawian pod postacią kryształów szczawianowo-wapniowych upośledza większość innych układów i tkanek. Na tym etapie pierwotna hiperoksaluria staje się chorobą wieloukładową. Problem dotyczy głównie kości, co prowadzi między innymi do dolegliwości bólowych i złamań. Pojawiają się też zmiany skórne, choroba atakuje również naczynia krwionośne, serce, oczy, układ nerwowy… Ostatecznie powikłania z tym związane mogą prowadzić do przedwczesnego zgonu pacjenta.
Jakie terapie dostępne są dla pacjentów z hiperoksalurią?
Zależą one w dużej mierze od typu czy stopnia zaawansowania choroby i dzieli się je na leczenie objawowe i przyczynowe. To pierwsze obejmuje przede wszystkim płynoterapię, czyli przyjmowanie bardzo dużej ilości płynów. Do tego dochodzi podawanie inhibitorów krystalizacji sczczawianów wapnia, czyli alkalicznych cytrynianów oraz stosowanie odpowiedniej diety.
Natomiast u pacjentów, u których już występuje zaawansowana niewydolność nerek, należy zastosować leczenie nerkozastępcze. Tacy chorzy muszą być dializowani lub poddać się przeszczepowi nerki zazwyczaj z towarzyszącym przeszczepem wątroby. Należy podkreślić, że konieczność przeszczepu wątroby wynika z etiopatogenezy choroby, gdyż przeszczep samej nerki kończy się szybkim zniszczeniem graftu w mechanizmie podobnym do uszkodzenia nerek własnych.
Na szczęście w przypadku hiperoksalurii typu 1 możliwe jest również leczenie przyczynowe. Część takich pacjentów reaguje na leczenie pirydoksyną (witaminą B6), co zmniejsza ilość produkowanego i wydalanego szczawianu. Znakomitą wiadomością dla pozostałych jest pojawienie się w ostatnim czasie nowych leków opartych na technologii interferencji RNA. Mówiąc ogólnie, metoda ta hamuje szlak metabolizmu szczawianów, co doprowadza do zmniejszenia, a nawet normalizacji ich wewnątrzwątrobowej produkcji, a w konsekwencji wydalania z moczem. Obecnie w Polsce leczymy w ten sposób ośmiu pacjentów, a wyniki są bardzo obiecujące. Mamy więc nadzieję, że dzięki temu spowolnimy postęp choroby, bądź też w przypadku wczesnego rozpoczęcia leczenia nie dopuścimy do rozwoju niewydolności nerek. Ponadto, co może najważniejsze, u tak leczonych pacjentów nie będzie konieczności wykonania przeszczepu wątroby. Na koniec chciałbym podkreślić podstawową rolę wczesnego rozpoznania choroby dla jej skutecznego leczenia i poprawy rokowania u pacjentów.
