Prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska
Konsultant Krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dzięki metodom, takim jak sekwencjonowanie następnej generacji (NGS), szanse na wczesne wykrycie chorób rzadkich znacznie wzrosły. Jednak w Polsce nadal brakuje dostępu do kluczowych badań, a potrzeba inwestycji w specjalistów genetyki i nowe zawody i specjalizacje związane z genetyką rośnie.
Dlaczego badania genetyczne w przypadku chorób rzadkich mają szczególne znaczenie?
Choroby rzadkie to choroby o różnorodnej etiologii, ale aż 80 proc. chorób rzadkich to choroby genetyczne. Do chorób rzadkich prowadzą różnego rodzaju zmiany materiału genetycznego, najczęściej są to mutacje pojedynczych genów. Diagnostyka molekularna w takich przypadkach nie jest prosta, ponieważ rzadko się zdarza, że przyczyną danej choroby jest jedna określona i łatwa do zbadania zmiana materiału genetycznego. Najczęściej przyczyną choroby rzadkiej może być nie tylko wiele (setki, tysiące) różnych zmian w danym genie, ale także jedna określona choroba rzadka może być spowodowana zmianami w wielu różnych genach. To właśnie tak skomplikowane podłoże molekularne spowodowało, że chorzy na choroby rzadkie pozostawali bez rozpoznania i musieli czekać na postęp w genetyce. Obecnie, dzięki sekwencjonowaniu następnej generacji (NGS), rozpoznawalność chorób rzadkich ogromnie się poprawiła. Chorzy i my – ich lekarze – z ogromną niecierpliwością czekamy na objęcie refundacją nowych rodzajów badań genetycznych: to panele celowane NGS oraz sekwencjonowanie całego eksomu (WES). Prace trwają i wszystko wskazuje na to, że badania te zostaną objęte refundacją pod koniec 2025 roku lub na początku przyszłego roku. Tymczasem od 1 stycznia 2025 można już korzystać z innego nowego badania genetycznego – porównawczej hybrydyzacji do mikromacierzy (aCGH). To badanie zastępuje (w większości przypadków) klasyczne badanie kariotypu, a przez to, że wykrywa nie tylko klasyczne aberracje chromosomowe, ale także zmiany submikroskopowe, jego skuteczność jest 4-5 razy większa niż klasycznego badania kariotypu. Bardzo czekaliśmy na to badanie, ale liczymy na korektę wyceny, która aktualnie jest za niska.
Ustalenie rozpoznania choroby rzadkiej i poznanie jej podłoża molekularnego jest ważne dla objęcia pacjenta właściwą opieką medyczną. Diagnostyka genetyczna jest także niezwykle efektywna ekonomicznie. Jako środowisko genetyków przygotowaliśmy „Białą Księgę” badań genetycznych wykazując, że odpowiednio wcześnie zastosowana diagnostyka genetyczna to zaledwie 20 proc. kosztów diagnostyki innymi metodami, w dodatku na ogół nie prowadzącymi do ustalenia rozpoznania. Potwierdzają to także dane z piśmiennictwa. Dzisiaj już nikt nie wątpi, że diagnostyka genetyczna to wielka oszczędność środków.
Z czym związane są największe wyzwania w diagnostyce genetycznej chorób rzadkich?
Aktualnie w Polsce realizowane są dwa wielkie projekty systemowe: Plan dla Chorób Rzadkich oraz Narodowa Strategia Onkologiczna. W obu nowoczesna diagnostyka genetyczna jest jednym w ważnych obszarów, co powoduje gwałtowny wzrost zapotrzebowania na badania genetyczne.
Trzeba pilnie inwestować w kadry genetyczne. Potrzeba dużej liczby wyszkolonych genetyków laboratoryjnych. Rok 2024 był pierwszym rokiem, w którym pojawili się specjaliści nowej specjalizacji „medyczna genetyka molekularna”, którzy wraz ze specjalistami istniejącej już specjalizacji „laboratoryjna genetyka medyczna”, wspólnie zabezpieczą szybko rosnące potrzeby w zakresie diagnostyki genetycznej.
Wynik badania genetycznego musi być zawsze interpretowany w kontekście danych rodowodowo-klinicznych, a chorzy na choroby genetyczne i ich rodziny muszą zostać objęci poradnictwem genetycznym. Spis „z natury” specjalistów genetyki klinicznej, który przeprowadziliśmy w końcu 2024 roku wykazał, że czynnych zawodowo lekarzy specjalistów genetyki klinicznej jest w Polsce mniej niż 150, a w przeliczeniu na pełne etaty jest ich nie więcej niż 100. Objęcie refundacją aCGH, a wkrótce także paneli NGS oraz WES, automatycznie ogromnie zwiększy zapotrzebowanie na konsultacje genetyczne i poradnictwo genetyczne. Konieczne są zatem szybkie zmiany systemowe – lekarz specjalista genetyki klinicznej powinien pracować w zespole razem z pielęgniarkami genetycznymi (nowa specjalizacja w Pielęgniarstwie) oraz z doradcami genetycznymi w onkologii (nowy zawód medyczny, obecnie najszybciej rozwijający się zawód medyczny na świecie), którzy by przejęli część jego kompetencji. Model ten znakomicie sprawdza się w tych krajach, gdzie już został wprowadzony, np. w USA jeden genetyk kliniczny współpracuje z 4-6 pielęgniarkami/doradcami genetycznymi.
Ważną pozytywną zmianą w genetyce klinicznej jest wprowadzenie nowego świadczenia zarezerwowanego jednak dla OECR genetycznych, jest to wizyta tzw. „orphanowska”, w wycenie której uwzględniono czas lekarza poświęcony na analizę wyników badań genetycznych, ustalenie rozpoznania, nadanie kodu ORPHA i opracowanie karty informacyjnej. Na razie mogą z nich korzystać tylko 3 OECR genetyczne, bo tylko tyle jest, czekamy na możliwość zgłaszania nowych OECR genetycznych.
Jakie działania podejmowane są aktualnie w Polsce, aby przyspieszyć rozpoznanie choroby rzadkiej?
Plan dla Chorób Rzadkich, który wygasł po 19 miesiącach realizacji (2022-2023), został reaktywowany, a poprawa diagnostyki jest nadal jednym z najważniejszych obszarów Planu. Szybkie uzupełnienie koszyka świadczeń gwarantowanych także o panele celowane NGS oraz WES będzie momentem zwrotnym w ocenie Planu przez pacjentów, którzy od razu odczują, że Plan działa. Ustalenie rozpoznania choroby rzadkiej i nadanie kodu ORPHA (w ośrodkach eksperckich klinicznych i genetycznych) spowoduje, że informacja ta znajdzie się w Polskim Rejestrze Chorób Rzadkich, a pacjent otrzyma Kartę Pacjenta z Chorobą Rzadką. Jest to nowoczesne rozwiązanie, możliwe w Polsce dzięki bardzo dobrej informatyzacji w ochronie zdrowia. Najpierw jednak trzeba usunąć barierę legislacyjną w powoływaniu nowych ośrodków eksperckich. Kiedy tak się stanie, pojawi się wiele nowych ośrodków eksperckich chorób rzadkich (OECR kliniczne i genetyczne), w których pacjenci znajdą właściwą opiekę medyczną.
