Prof. dr hab. n. med. Marek Hus
Kieruje Kliniką Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Samodzielnego Publiczngo Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie, profesor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zaawansowana mastocytoza układowa to najcięższa postać mastocytozy, w przebiegu której dochodzi do niekontrolowanego namnażania się komórek tucznych w narządach wewnętrznych, co zaburza lub nawet uniemożliwia ich prawidłowe funkcjonowanie.
Obejmuje ona grupę najcięższych zaburzeń dotyczących komórek tucznych. Wszystkie z postaci zaawansowanej mastocytozy układowej stanowią rozpoznania chorób nowotworowych, które wymagają intensywnego leczenia.
Istnieją trzy rodzaje zaawansowanej mastocytozy układowej:
1. agresywna mastocytoza układowa,
2. mastocytoza układowa z powiązanym nowotworem układu krwiotwórczego,
3. białaczka mastocytarna (MCL).
Każdy z tych rodzajów choroby występuje niezwykle rzadko. Szacuje się, że ogólnie zaawansowana mastocytoza układowa występuje u około 5 przypadków na milion osób rocznie. Choroba prowadzi do postępującej niewydolności wielonarządowej, a przeżycie pomimo stosowania leczenia cytoredukcyjnego wynosi od kilku miesięcy do kilku lat.
Jakie opcje terapeutyczne są dostępne dla pacjentów chorych na zaawansowana mastocytozę układową?
Podstawą leczenia zaawansowanej mastocytozy układowej jest terapia cytoredukcyjna, której celem jest ustąpienie objawów uszkodzenia narządowego oraz organomegalii, zmniejszenie nacieczenia szpiku kostnego przez komórki tuczne; z następczą ewentualną allogeniczną transplantacją szpiku, która jak dotychczas jest jedyną opcją wyleczenia.
Midostauryna jest pierwszym zarejestrowanym wielotorowym inhibitorem kinazy tyrozynowej. Wykazuje zdolność hamowania szlaków przekazywania sygnału i proliferacji komórkowych drogą receptora FLT3. Wykazuje zdolność hamowania szlaków sygnałowych KIT, proliferacji komórek i uwalniania histaminy oraz indukuje apoptozę w komórkach tucznych.
Awaprytynib to silny i selektywny inhibitor kinaz KIT i PDGFRA, wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu zaawansowanej mastocytozy układowej, z odpowiedzią u 57 proc. pacjentów. W Polsce lek nie jest objęty refundacją i jest dostępny wyłącznie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL).
Interferon-α (IFN-α) stosowany przed erą inhibitorów kinazy tyrozynowej uznawany był za lek pierwszego wyboru u pacjentów z zaawansowaną mastocytozą układową, jakkolwiek obserwowano zmienną skuteczność leczenia, a dokładne dawkowanie i czas trwania leczenia pozostawały nieznane.
Imatynib jest skuteczny w rzadkich przypadkach mastocytozy z mutacjami KIT innymi niż D816V. U pacjentów z tą mutacją lek nie przynosi odpowiedzi klinicznej.
Kladrybina wykazuje aktywność przeciwnowotworowym mastocytom. Znajduje zastosowanie w leczeniu właściwie wszystkich postaci klinicznych SM. Znajduje zatem ograniczone zastosowanie w leczeniu rzadkich przypadków mastocytozy układowej, które wykazują wrażliwą na imatynib mutację KIT, bez mutacji KIT D816V lub o nieznanym statusie. Wskazanie to dotyczy zaledwie około 10 proc. chorych z SM. Odsetki uzyskiwanych odpowiedzi szacuje się na około 20-30 proc.
Choć przeszczepienie szpiku kostnego pozostaje jedyną opcją potencjalnie prowadzącą do wyleczenia, jest obarczone dużym ryzykiem powikłań i zarezerwowane dla młodszych pacjentów bez ciężkich chorób współistniejących.
Dlaczego allogeniczny przeszczep szpiku kostnego nie jest zalecany wszystkim pacjentom?
Allogeniczna transplantacja komórek macierzystych jest jedynym sposobem wyleczenia zaawansowanej mastocytozy układowej. Wysokie ryzyko powikłań związane z procedurą wyraźnie jednak ogranicza liczbę potencjalnych kandydatów. Wyniki leczenia zależą od wariantu choroby i zastosowanego kondycjonowania. Z niekorzystnym rokowaniem wiązało się rozpoznanie MCL. Odnotowano korzyści ze stosowania leczenia mieloablacyjnego w porównaniu z kondycjonowaniem o zredukowanej intensywności. Śmiertelność związana z leczeniem wynosiła 20 proc. po jednym roku. Znaczenie terapii z użyciem inhibitorów KIT, tj. midostauryny po przeprowadzonym alloSCT na przeżycie długoterminowe (wolne od progresji) jest obecnie nadal nieznane. Wydaje się jednak celowym kontynuowanie leczenia midostauryną, aby stłumić resztkowe klony z mutacją KIT.
Dlaczego białaczka mastocytarna (MCL) jest tak trudna w leczeniu?
Białaczka mastocytarna to bardzo szybko rosnący, agresywny nowotwór układu krwiotwórczego, w przebiegu którego w szpiku kostnym oraz we krwi występuje nadmiar komórek tucznych. Białaczka mastocytarna może wystąpić u pacjentów, u których wcześniej rozpoznano zaburzenie dotyczące komórek tucznych (np. w przebiegu agresywnej mastocytozy układowej) lub u osób bez żadnych innych poprzedzających objawów mastocytozy.
Jest to niezwykle rzadka choroba. Wystąpi ona u zaledwie 1 proc. wszystkich osób cierpiących na zaawansowaną mastocytozę układową. Rozpoznanie MCL wiąże się z najgorszym rokowaniem — mediana czasu przeżycia nie przekracza 6 miesięcy.
Jak przedstawia się dostępność leczenia zaawansowanej mastocytozy układowej dla pacjentów w Polsce?
Od 1 maja 2021 midostauryna jest objęta refundacją w ramach programu lekowego MZ. W przypadku awaprytynibu na chwilę obecną leczenie nie jest objęte refundacją przez NFZ, ale dostęp do terapii jest możliwy poprzez Ratunkowy Dostęp do Terapii Lekowych (RDTL). Niedostępne w Polsce jest leczenie Interferonem-α. Kladrybina jest dostępna w ramach katalogu chemioterapii, ale lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu. Leczenie imatynibem jest dostępne w ramach katalogu chemioterapii, ale jego skuteczność ogranicza się w leczeniu bardzo rzadkich przypadków zaawansowanej mastocytozy układowej.
