Prof. dr hab. n. med. Anna Liberek
COPERNICUS PL, Szpital św. Wojciecha w Gdańsku, Oddział Pediatryczny
Powstrzymać świąd skóry i uchronić pacjentów przed postępującym włóknieniem wątroby, prowadzącym do marskości oraz konieczności transplantacji tego narządu. To dwa główne cele, jakie obierają klinicyści leczący pacjentów z zespołem Alagille’a. Czy mają do tego wystarczające narzędzia?
Czym jest zespół Alagille’a i kogo najczęściej dotyka?
Zespół Alagille’a jest chorobą rzadką, genetycznie uwarunkowaną, najczęściej wynika z mutacji w obrębie genu JAG1. Patologia dotyczy najczęściej wątroby i dróg żółciowych, prowadząc do ich nieprawidłowej budowy, co skutkuje zaburzeniem w odpływie żółci z wątroby i prowadzi do cholestazy, włóknienia, a w konsekwencji także u wielu pacjentów – do marskości wątroby. Objawy choroby mogą występować już u noworodków i niemowląt.
Jakie objawy mogą wskazywać na zespół Alagille’a?
Zespół Alagille’a to choroba, która prawie zawsze dotyczy wątroby, ale ma charakter wielonarządowy. Pierwszym objawem występującym u małych dzieci jest zwykle przedłużająca się żółtaczka. Bardzo ważne, by pediatra lub lekarz rodzinny nie tylko zwrócił uwagę na poziom bilirubiny całkowitej, ale również sprawdził jej frakcje, bowiem podwyższony poziom bilirubiny tzw. bezpośredniej świadczy o cholestazie. Osoby z zespołem Alagille’a mają charakterystyczne rysy twarzy: wypukłe czoło, szeroko rozstawione gałki oczne i szpiczasty podbródek. U niemowląt ten wygląd może być jednak zdecydowanie mniej zauważalny. Typowy u tych chorych jest uporczywy świąd skóry. U niemowląt objawia się on utrzymującym się niepokojem i zaburzeniami snu. Starsze dzieci zgłaszają bardzo nasilony świąd, na ich skórze można stwierdzić liczne zadrapania, a nawet krwawiące rany, zgłaszają bezsenność. To mocno obniża jakość ich życia, zaburza funkcjonowanie w szkole i kontakty społeczne z rówieśnikami, negatywnie wpływa na ich rozwój, ale także na funkcjonowanie całej rodziny. U pacjentów nierzadko pojawia się depresja, a nawet myśli samobójcze.
Jak rozpoznaje się tę chorobę?
O rozpoznaniu klinicznym mówimy wówczas, gdy stwierdzamy trzy z pięciu cech: charakterystyczne rysy twarzy, żółtaczka cholestatyczna, pewne charakterystyczne wady serca, wady w narządzie wzroku i zmiany w układzie kostnym. Przy podejrzeniu zespołu Alagille’a należy wykonać ogólnodostępne badania laboratoryjne, które w połączeniu z obrazem klinicznym mocno sugerują powyższe rozpoznanie. Wielkim postępem jest jednak to, że mamy dostępne badania genetyczne, i uważam, że powinno się je wykonywać. Jest to szczególnie ważne u najmłodszych dzieci, gdy często nie obserwujemy charakterystycznego wyglądu twarzy.
Jakie są najczęstsze i najpoważniejsze powikłania?
Wspomniałam już o włóknieniu i marskości wątroby. U części chorych może dojść do konieczności transplantacji tego narządu. Uważa się, że około 50 proc. pacjentów będzie jej wymagało w ciągu całego swojego życia. U niektórych chorych z zespołem Alagille’a na pierwszy plan wysuwają się problemy kardiologiczne – ciężkie wady serca wymagające wielu zabiegów kardiochirurgicznych. Ponadto u osób z zespołem Alagille’a mogą występować różnego rodzaju zaburzenia w obrębie układu moczowego, np. torbiele nerek, które na szczęście nie skutkują potrzebą dializy czy przeszczepienia nerki.
Jakie metody leczenia pacjentów z zespołem Alagille’a są obecnie dostępne w Polsce?
Do niedawna u pacjentów z zespołem Alagille’a leczenie polegało głównie na stosowaniu: kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), witamin, terapii żywieniowej, a w walce z uporczywym świądem wykorzystywano – często z miernym efektem – poza UDCA także rifampicynę, cholestyraminę, leki przeciwalergiczne czy uspokajające. W przypadku świądu występującego w zespole Alagille’a są one stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi.
Na początku lat 20. XXI wieku zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie do leczenia świądu „cholestatycznego”, a więc m.in. w zespole Alagille’a, zarejestrowano inhibitory transportera kwasów żółciowych w jelicie krętym (ang. ileal bile acid transporter, IBAT), które skutecznie zmniejszają wchłanianie kwasów żółciowych odpowiedzialnych za występowanie świądu. Stosując je, liczymy na zmniejszenie lub zlikwidowanie świądu, ale także – w związku ze spadkiem poziomu kwasów żółciowych – na opóźnienie włóknienia wątroby, a w konsekwencji ograniczenie wskazań do transplantacji wątroby. Dzięki zastosowaniu inhibitorów IBAT poprawia się jakość życia chorych – chodzą do szkoły, mają lepszy nastrój, nie doświadczają depresji i lepiej funkcjonuje ich rodzina. Leki te są obecnie dostępne dla polskich pacjentów jedynie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). To dość trudna ścieżka, ale dzięki niej pacjent nie płaci za leczenie.
Jakie są największe niezaspokojone potrzeby polskich pacjentów?
Dużo łatwiejszy byłby dostęp do nowoczesnego leczenia wspomnianymi inhibitorami IBAT w ramach programu lekowego. Wówczas o włączeniu terapii decydowałby klinicysta w oparciu o wymagane kryteria. Procedura RDTL wymaga natomiast m.in. uzyskania zgody konsultanta wojewódzkiego, dyrekcji placówki i wnioskowania do NFZ, co znacznie wydłuża i komplikuje ścieżkę. Uważam również, że w ramach programu lekowego powinny być przewidziane środki na wykonywanie badań genetycznych, które są kosztowne i umożliwiłyby szerszy dostęp do nowoczesnej diagnostyki. Dziś to jeszcze tak nie funkcjonuje. Jako środowisko klinicystów bardzo byśmy oczekiwali takich zmian w zakresie dostępu do diagnostyki genetycznej i nowych metod leczenia pacjentów cierpiących na zespół Alagille’a.
Materiał powstał we współpracy z firmą Ipsen Poland sp. z o.o. | ALLSC-PL-000280
