Dr n. med. Marta Lipowska
Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Ośrodek Ekspercki Chorób Rzadkich Nerwowo-Mięśniowych, europejska sieć referencyjna ds. rzadkich chorób nerwowo-mięśniowych ERN EURO-NMD
Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) to postępująca choroba, która może się manifestować uszkodzeniem serca lub nerwów obwodowych. Są już leki, które pozwalają zatrzymać przebieg choroby. Nie da się jednak cofnąć zmian. Wczesne wykrycie jest więc kluczowe.
Czym jest ATTR i jakie są rodzaje tej choroby?
Amyloidozy to grupa chorób, w wyniku których w różnych narządach odkładają się złogi amyloidu, powstałego z białek prekursorowych. ATTR jest chorobą, w której takim białkiem jest transtyretyna, normalnie odpowiedzialna za transport hormonów tarczycy i retinolu. Może się ona zamieniać w amyloid wskutek mutacji genetycznych (amyloidoza genetycznie uwarunkowana, ATTRv) albo innych czynników (amyloidoza nabyta, ATTRwt). Amyloidoza nabyta to głównie kardiomiopatia (uszkodzenie serca), a amyloidoza genetycznie uwarunkowana może być pod postacią kardiomiopatii lub polineuropatii, czyli uszkodzenia nerwów obwodowych, albo oboma jednocześnie – i właśnie tak jest najczęściej.
Jakie objawy mogą wskazywać na dziedziczną formę amyloidozy i powinny wzbudzić niepokój?
Niełatwo je wskazać… Czerwoną flagą dla polineuropatii mogą być towarzyszące objawy dyzautonomii, związane z zasłabnięciami, biegunkami, zaparciami czy zatrzymaniem moczu. Niekoniecznie jednak kojarzymy je przecież neurologicznie. Czerwoną flagą jest też brak poprawy po leczeniu u pacjenta, u którego początkowo postawiono rozpoznanie neuropatii immunologicznej. Powinniśmy też przeprowadzić wywiad rodzinny i zwrócić w nim uwagę na objawy polineuropatii, kardiomiopatii albo amyloidozy, czasem nierozpoznanej jako transtyretynowa. Charakterystycznych wczesnych czerwonych flag właściwie nie ma. Polineuropatia początkowo rozwija się powoli, ale jeśli nie jest leczona, to po manifestacji postępuje już w rosnącym tempie. Są coraz większe zaburzenia czucia, coraz silniejszy ból i coraz większe osłabienie kończyn. Choroba zaczyna się najczęściej w 5.-6. dekadzie życia. Nieleczona prowadzi do zgonu w ciągu kilku-kilkunastu lat.
Jakie badania są niezbędne, by rozpoznać amyloidozę transtyretynową, zwłaszcza jej postać dziedziczną?
Optymalnie byłoby, gdybyśmy stawiali rozpoznanie w ciągu pół roku od pierwszych objawów. Wczesne rozpoznanie jest ważne, bo są dostępne leki, które mogą zahamować postęp choroby. Niestety, nie mogą odwrócić tego uszkodzenia, które już się dokonało. W postaci dziedzicznej rozpoznawanie jest prostsze. U każdego pacjenta wykonujemy badanie genetyczne i poszukujemy w nim mutacji w genie kodującym transtyretynę. Jeśli stwierdzimy ATTRv, to w rodzinie poszukujemy nosicieli wadliwego genu. Osoba, która go posiada jest dzięki temu monitorowana, byśmy mogli wejść z leczeniem, jeśli choroba się u niej rozwinie. Istotne znacznie w potwierdzaniu amyloidozy ma badanie biopsyjne, które wykryje amyloid, ale nie jest to badanie dostatecznie czułe.
Jakie opcje leczenia są dostępne dla osób z ATTRv i polineuropatią?
Są leki stabilizujące transtyretynę w krwioobiegu i właśnie tak działa preparat dostępny w programie lekowym. To doustny, dobrze tolerowany i bezpieczny lek. Program został stworzony dla kardiomiopatii, ale 95 proc. pacjentów ma postać mieszaną. Jeśli jednak wykryjemy polineuropatię, a pacjent jeszcze nie ma kardiomiopatii, to właściwie nie ma innej ścieżki dostępu niż ratunkowy dostęp do technologii lekowych (RDTL). Kolejną grupą są leki, które hamują syntezę transtyretyny. Są zarejestrowane, ale nie ma ich w programie lekowym i tu dostęp może być już tylko w ramach RDTL. Wciąż jest też opcja leczenia poprzez przeszczepienie wątroby.
Co jeszcze może pomóc pacjentom w radzeniu sobie z ATTR?
Nie ma danych o tym, by np. stosowanie jakiejś szczególnej diety miało spowolnić postęp choroby. Niewątpliwie jednak chorzy wymagają skoordynowanej opieki, obejmującej m.in. fizjoterapię, leczenie bólu czy wsparcie psychologiczne oraz dietetyczne.
